Расщепленный лоскут кожи. Расщепленным кожным лоскутом (по Тиршу)

Цель кожной пластики – восстановление непрерывности кожных покровов, улучшение внешнего вида частей тела, а также предотвращение образования грубых рубцов на месте дефектов кожи.

При свободной кожной пластике трансплантат (пересаживаемый фрагмент кожи) полностью отсекают от донорской зоны (места взятия трансплантата).

Виды свободной кожной пластики:

1. Пластика полнослойным кожным лоскутом – в качестве трансплантата используют кожу на всю её толщину.

2. Пластика расщеплённым кожным лоскутом – в качестве трансплантата используют эпидермис.

При несвободной кожной пластике трансплантат от донорской зоны отсекают не полностью. Трансплантат при данном виде кожной пластики принято называть лоскутом.

Виды несвободной кожной пластики:

1. Пластика местными тканями – близлежащие ткани ушивают над дефектом.

2. Пластика лоскутом на питающей ножке – формируют лоскут, которым замещают дефект.

Особенности видов кожной пластики.

Свободная кожная пластика полнослойным лоскутом.

При этом виде кожной пластики кожный покров в донорской зоне не восстанавливается. Там остается дефект, который необходимо ушить (т.н. «донорская рана»). В качестве донорских зон выбирают области тела с подвижной кожей, где можно ушить дефект без натяжения. Например – участок бедра или передней брюшной стенки. Кроме того, это существенно ограничивает размер транплантата.

Кожу выбранного участка, для удобства срезания, можно инъецировать физиологическим раствором или 0,25-0,5% раствором новокаина. Учитывая, что при заживлении происходит рубцовое сморщивание по линии сшивания, трансплантат должен быть на 1 / 4 - 1 / 5 больше дефекта. Трансплантат располагают на дефекте кожи и подшивают по краям отдельными швами. В некоторых случаях требуется увеличить размер трансплантата. Для этого трансплантат перфорируют – делают сквозные параллельные насечки, расположенные в «шахматном» порядке, и растягивают. Кроме того, перфорация улучшает отток раневого отделямого из-под трансплантата.

Свободная кожная пластика расщеплённым лоскутом.

При данном виде пластики кожный покров в донорской зоне восстанавливается. Это связано с тем, что после забора трансплантата в устьях волосяных луковиц и сальных желез сохраняются фрагменты эпидермиса, способные к регенерации. Сохраняются они и в толще кожи, за счет складчатости эпидермально-дермального соединения (т.н. «дермальных сосочков»). Следовательно, при пластике расщепленным лоскутом возможен забор значительно бо льших трансплантатов.

В качестве донорских зон используют области тела с малой кривизной и относительно большими площадями кожи (область бедер, передней брюшной стенки). При необходимости возможно использование и других областей тела в качестве донорских зон.

Толщина расщепленного трансплантата составляет 0,2-0,4 мм. Для его забора используют специальные ножи или специальные инструменты-дерматомы с ручным или механическим приводом лезвий. Подшивание трансплантата по краям необязательно. При необходимости трансплантат перфорируют и растягивают.

Несвободная кожная пластика.

При пластике местными тканями возникающее натяжение устраняют послабляющими разрезами (например, Y-образной формы).

Виды пластики лоскутом на питающей ножке:

1. С формированием лоскута поблизости к дефекту – например, пластика встречными треугольными лоскутами по типу Лимберга.

2. С формированием лоскута на отдалении от дефекта:

a. «итальянский способ» ринопластики – с замещением дефекта кончика носа мягкими тканями плеча;

b. пластика мягких тканей кончика пальца с временным вшиванием его в мягкие ткани ладони – т.н. пальмарная пластика кончика пальца);

c. пластика стебельчатым лоскутом по Филатову.

Из кожи и подкожной жировой клетчатки формируют стеблевидный лоскут в форме «чемоданной ручки». Одним концом лоскута замещают дефект. Другой конец периодически пережимают (т.н. «тренировка лоскута»), чтобы развить кровообращение на месте закрытого дефекта. В дальнейшем лоскут окончательно отсекают и перемещают на дефект;

d. Пластика «островковым» лоскутом – питающую ножку лоскута препарируют, оставляя в её составе только кровеносные сосуды, что увеличивает длину и направление перемещения лоскута.

Общие вопросы. Вопрос 12.

Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к свободной кожной пластике или трансплантации. Наиболее распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент представляют собой одно и тоже лицо.

Самым частым показанием для свободной пересадки кожи является наличие обширной гранулирующей поверхности (5 см 2 и более). Оптимальным методом аутодермопластики следует считать пересадку изолированного кожного лоскута. В зависимости от толщины срезанного слоя кожи для пересадки различают полнослойные (полные) и раСщепленные лоскуты.

Полнослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуляризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересадка полнослойного лоскута возможна на небольшие по размеру раны и используется при операциях на лице или для закрытия дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторичной ретракции (сморщиванию) и аутолизу.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собственно кожи. Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать возможность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет “сетчатой” аутодермопластики, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппаратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позволяет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3 - 6 раз. Другим преимуществом является отсутствие необходимости ушивания донорского места. Особенностью расщепленного кожного лоскута является его тенденция к первичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон и, чем трансплантат тоньше, тем эта способность сильнее выражена.

Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат, который получил название дерматом. В настоящее время применяются две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа ) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор трансплантата выполняют под общим обезболиванием. На смазанную вазелином и натянутую ассистеном кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и с легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Донорское место закрывают стерильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. Заживление происходит на 10 - 14 сутки за счет разрастания эпителия волосяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, поэтапно расправляя его от центра к периферии.

На сегодняшний день предложено достаточно много способов аутодермопластики:

1. Способ Я ц е н к о - Р е в е р д е н а . Под местной анестезией острым лезвием с наружной поверхности бедра, плеча или живота срезают тонким слоем трансплантаты диаметром 0,3 - 0,5 см. Эти кусочки кожи состоят из эпидермиса и частично сосочкового слоя дермы. Мелкими кожными аутотрансплантатами черепицеподобно покрывают гранулирующую рану и поверх накладывают асептическую повязку с индифферентной мазью на 8 - 12 суток. (Способ в настоящее время используется мало из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов).

2. Способ Т и р ш а . Отдаленная модификация способа Яценко-Ревердена. Вместо небольших отдельных трансплантатов используются полоски кожи из эпидермиса и верхушки сосочкового слоя шириной 2 - 3 см и длиной 4 - 5 см. Взятыми на передней поверхности бедра полосками покрывают область дефекта кожи на 6 - 10 суток.

3. Способ Я н о в и ч а - Ч а й н с к о г о . По своей сути этот способ близок к способу Яценко-Ревердена. Отличие заключается в методике взятия лоскутков и покрытии ими гранулирующей поверхности. Трансплантаты забирают во всю толщину кожи и размещают в зоне дефекта не сплошь, а на расстоянии 0,3 - 0,5 см друг от друга. Это позволяет избежать сморщивания и аутолиза пересаженных лоскутов.

4. Способ Л о у с о н а - К р а у з е . После забора кожного лоскута больших размеров и покрытия им дефекта, трансплантат фиксируют к краям раны отдельными швами. Первые 2 - 4 дня после пересадки такой лоскут выглядит маложизнеспособным, однако покраснение его с 7 - 8 суток свидетельствует о приживлении. Преимуществом способа является сохранение в лоскуте волосяных луковиц.

5. Способ Д е г л а с а . Специальным инструментом-пробойником на растянутом донорском месте высекают кружки кожи на расстоянии 1 - 1,5 см друг от друга. Забирают полнослойный кожный лоскут, оставляя на донорском месте кружки кожи. Полученный полнослойный лоскут-сито помещают на гранулирующую поверхность и фиксируют к краям раны швами. Метод удобен тем, что позволяет закрывать без натяжения достаточно обширные дефекты кожи.

6. Способ Д р а г с т е д т а - У и л с о н а . Полнослойный кожный лоскут овальной формы берут на одну треть длиннее, но наполовину уже дефекта кожи предназначенного для закрытия. Острым скальпелем в шахматном порядке на лоскут наносят насечки, что при растягивании увеличивает его площадь. Образовавшимся сетчатым лоскутом закрывают гранулирующую рану и фиксируют его к краям последней отдельными швами. По сути этот способ является усовершенствованной модификацией способа Дегласа.

7. М е т о д “ п о ч т о в ы х м а р о к ”. Предложен в 1943 году A.Gabarro и позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности значительно превышающей площадь используемых свободных кожных трансплантатов. Метод соединяет преимущества дерматомной и реверденовской пластики и дает возможность получить хороший косметический результат. По своей сути метод “почтовых марок” является логическим развитием так называемых “островковых методов” свободной кожной пластики. Срезанные дерматомом лоскуты наклеивают эпидермальной поверхностью на стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным клеем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем на квадраты, треугольники или полосы. Полученные таким образом “марки” переносят на ожоговую поверхность.

8. М е т о д M o w l e n - J a c k s o n , или перемежающийся ленточный метод. Гранулирующие раны пластически замещают чередующимися полосами кожных ауто- и аллотрансплантатов. По истечении времени аллотрансплантаты рубцово сморщиваются, в то время как аутотрансплантаты разрастаются по направлению друг к другу, образуя в конечном итоге сплошное поле, разделенное узкими полосками параллельных линейных рубцов. Наиболее часто метод Mowlen - Jackson применяется при ожогах туловища. Однако с успехом может быть использован и при обширных гранулирующих ранах конечностей.

Рассматриваемый вид хирургического лечения ожога используют для закрытия раны. При выполнении такой операции у пострадавшего свободный лоскут кожи на здоровом участке, перемещают на раневую поверхность. Эта манипуляция нуждается в тщательной подготовке пострадавшего участка, регулярного контроля над состоянием больного.

Преимущества свободной аутодермопластики перфорированным кожным лоскутом

Данный вид операции популярен тем, что вероятность отторжения донорского трансплантата в этом случае мизерная. Сама процедура по технике не занимает много времени, не требует специфических навыков.

Однако проводить ее возможно в тех случаях, когда вследствие пострадало не более 20% кожи. Исходя из толщины кожного лоскута, что будет использоваться при данном виде манипуляции, различают:

• Расщепленные трансплантаты. Их толщина может составлять от 0.25 до 0,7 мм.

Преимущества такого донорского материала следующие:

1. Взятие кожных лоскутов не требует много времени.
2. Толщина расщепленных трансплантатов одинакова. В месте среза лоскут гладкий.
3. Процесс выполнения среза кожного лоскута не сложен.
4. Приживание указанного вида трансплантата происходит быстро, зачастую без осложнений.
5. Возможно выполнять пересадку трансплантатов различных параметров.
6. Заживление раны, что образовалась вследствие взятия трансплантата, происходит быстро.
7. Через 1,5-2 месяца донорский участок можно вновь использовать для взятия лоскута.

К недостаткам использования указанного вида кожных трансплантатов относят:

1. Сморщивание трансплантата в будущем (примерно на 1/3).
2. Невозможность прогнозирования цвета донорского участка после пересадки.

• Полнослойные. Толщина таких трансплантатов будет варьироваться в пределах 0,8-1,1 мм.

Преимущества:

1. Не так подвержены сморщиванию, как предыдущий вид трансплантатов.
2. Сопротивляемость к воздействию внешних раздражителей достаточно высока.
3. Окрас трансплантата не меняется.
4. Под пересаженным лоскутом через некоторое время возникает подкожный слой. По своему составу он является достаточно непрочным – его возможно собрать в складку.

К числу недостатков полнослойных трансплантатов относят:

1. Плохую приживаемость донорского лоскута.
2. Невозможность пересадки объемных донорских участков.
3. Потребность во вшивании донорской раны. В отдельных случаях может быть показана пластическая операция.

Техника, этапы аутодермопластики свободным перфорированным кожным лоскутом

При осуществлении рассматриваемого вида хирургического лечения ожогов, нужно обязательно соблюдать ряд правил:

• Ожоговая рана, на которую планируется проводить пересадку донорского лоскута должна быть качественно обработана.
• Трансплантат нужно извлекать с минимальным травмированием донорского участка.
• Временной интервал между взятием донорского лоскута, его перенесением на рану должен быть незначительный.
• Оперирующий должен обеспечить качественную фиксацию трансплантата.
• После операции больному необходим хороший уход.
• Принципы асептики никогда не могут быть проигнорированы.
• Врачи должны позаботиться о тщательном гемостазе прооперированного.
• По завершению манипуляции, в течение первых суток, требуется осуществить дренирование раны.
• Пересаженный лоскут должен пребывать в растянутом состоянии первые 7 дней после аутодермопластики. Это достигается посредством применения лигатур.

Аутодермопластика свободным лоскутом осуществляется в несколько этапов:

Видео: Аутодермопластика перфорированным кожным лоскутом.

Особенности заживления раны после свободной аутодермопластики перфорированным лоскутом кожи

Процесс заживления раны после проведения рассматриваемой манипуляции происходит в несколько этапов:

• Адаптация. В этот период у пересаженного лоскута происходит постепенное отмирание сосочкового слоя дермы, эпидермиса. Это связано с отсутствием его подпитки кровеносными сосудами. Длится этот период около 2-х дней;
• Регенерация. Пика активности этот процесс достигает в промежутке 5-10 дней после операции. В целом регенерация может длиться 2-3 месяца, после чего можно говорить о возобновлении структуры кожного покрова. Процесс регенерации кожи напрямую связан с восстановлением сети сосудов, что обеспечивают питание аутотрансплантата. На этапе регенерации полезными будут следующие мероприятия:

• Стабилизация. На этом этапе пересаженный участок кожи начинает снабжаться нервами, что сказывается на его чувствительности. Длительность данного этапа будет зависеть от вида используемого трансплантата: расщепленные трансплантаты приобретают чувствительность быстрее, чем полнослойные (через полтора года после операции). Начинается стабилизация через 2 месяца после операции: первыми возникают болевые ощущение, вторыми – тактильными, последними – чувствительность к температурным изменениям. О завершении стабилизации можно говорить, когда начинается потоотделение на прооперированном участке кожи. Указанное явление не характерно для операций, что проводились с применением расщепленных трансплантатов.

Перемещение кожных лоскутов с полным отсечением их от донорского места и укладкой в другой зоне для вживления относится к Свободной кож­ной пластике, или трансплантации кожи. Самым распространенным видом пересадки кожи является аутодермопластика, когда донор и реципиент пред­ставляют собой одно и то же лицо. Несколько реже в клинической практике используется аллогенная пересадка кожи и крайне редко - ксенопластика.

Основными показаниями для свободной пересадки кожи являются на­личие обширной гранулирующей поверхности (более 5 см 2) вследствие термического поражения (ожог или отморожение), скальпированные раны, а также большие трофические язвы. Эти дефекты могут быть покрыты изо­лированным лоскутом, отдельными мелкими кусочками кожи, слоем эпи­дермиса или соскобом кожного эпителия. Наиболее оптимальным методом аутодермопластики следует признать пересадку изолированного лоскута. В свою очередь в зависимости от толщины срезанного слоя кожи различают полнослойные (полные) и расщепленные лоскуты.

Полпослойный кожный лоскут представляет собой собственно кожу. Толщина его позволяет осуществить пересадку только на хорошо васкуля-ризированную рану и при отсутствии опасности инфицирования. Пересад­ка полнослойного лоскута возможна только на небольшие по размеру раны и используется чаще всего при операциях на лице или для закрытия ткане­вых дефектов ладонной поверхности кисти и пальцев. Преимуществом полнослойного кожного лоскута является неподверженность его вторич­ной ретракции (сморщиванию) и аутолпзу. Трансплантат берегся осторож­ным отделением ласкута острым скальпелем по заранее намеченному раз­резу без подкожной клетчатки. Во время операции необходимо следшь за

ГЛ \В\ \\ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

хорошим гемостазом и фиксировать лоскут к краям раны отдельными шва­ми. Mev-io взятия лоскута ушивают отдельными швами или закрывают рас­щепленным кожным лоскутом.

Расщепленный кожный лоскут состоит из эпидермиса и части собст­венно кожи, его пересадка имеет наиболее широкое распространение. Од­ним из преимуществ расщепленного кожного лоскута является возмож­ность покрытия чрезвычайно обширных дефектов кожи за счет «сетчатой» аутодермопластнки, когда взятый лоскут перфорируют специальным аппа­ратом с нанесением сквозных отверстий в шахматном порядке. Это позво­ляет увеличить площадь его поверхности при растягивании в 3-6 раз. Дру­гим преимуществом служит отсутствие необходимости ушивания донор­ского места, а если нужно, эпптелизированная его поверхность может слу­жить источником кожи повторно. Особенность расщепленного кожного ло­скута заключается в его тенденция к первичному сморщиванию за счет со­кращения коллагеновых волокон, и чем трансплантат тоньше, тем эта спо­собность сильнее выражена. Кроме того, тонкие расщепленные лоскуты иногда могут подвергаться аутолизу.

Для забора необходимого размера и толщины расщепленного лоскута используют специальный аппарат - дерматом. В настоящее время приме­няют две конструктивные системы дерматомов - ручные (Колокольцева, Педжета-Худа) и с электроприводом (роторные, салазочные). Забор транс­плантата выполняют под общим обезболиванием (при работе ручным дер-матомом возможно использование местной анестезии). Получение лоскута с передней или боковой поверхности бедра и ягодиц не представляет тех­нических сложностей. На смазанную вазелином и натянутую ассистентом кожу донорского участка накладывают установленный на определенную глубину среза дерматом и легким нажатием приводят вращающиеся части аппарата в движение, продвигая его вперед. Применение ручных дермато­мов предусматривает использование специального клея для фиксации за­бираемого участка кожи к аппарату (рис. 8, 9).

После забора лоскута кровоточащее донорское место закрывают сте­рильными марлевыми салфетками и накладывают давящую повязку. За­живление происходит на 10-14-е сутки за счет разрастания эпителия воло­сяных мешочков и сальных желез. Сам трансплантат после промывания переносят на гранулирующую поверхность и аккуратно укладывают, по­этапно расправляя его от центра к периферии. Фиксация расщепленных кожных лоскутов швами к краям раны, как правило, не производится, а осуществляется за счет тугой повязки.

Приживление свободных кож­ных лоскутов происходит в несколь­ко этапов. Уже в первые минуты и часы после операции наступает при­липание трансплантата к гранулиру­ющей поверхности и между ними выпадает фибрин. Для скорейшего приживления лоскута необходимо его хорошее питание. Диффузия тка­невой жидкости обеспечивает под­держание должного уровня клеточ­ного обмена в тонком (0,21-0,3 мм) расщепленном лоскуте. Тонкие лос­куты имеют еще одно преимущество - заживление происходит без обра­зования келоидных рубцов и с мини­мальным риском инфицирования. Чем тоньше лоскут, тем быстрее на­ступает его приживление. Толстые (0,75-1 мм) лоскуты питаются за счет попадания тканевой жидкости в

Рис. 8. Взятие лоскута ножом для свободной кожной пластики

Рис. 9. Забор лоскута электрическим дерматомом для свободной кожной пластики

ГП\В\ \\ 111. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ\ИР^ РГИЯ

собственные сосуды трансплантата. Приживление и\ наступает в интерва­ле 2-4 суток, когда развивается процесс реваскуляризацпи, и заканчивает­ся к 7-8-му дню после операции, когда микроциркуляция во вновь пророс­ших капиллярах устанавливается в одном направлении.

Восстановление иннервации в пересаженной коже происходит в интер­вале ог 3 6 до 12-18 месяцев за счет врастания нервных волокон с краев и дна раны. Вначале появляется тактильная, затем восстанавливается боле­вая и тепловая чувствительность

На сегодняшний день предложено достаточно много способов аутодер-мопластики и выбор одного из них определяется конкретной клинической ситуацией. К классическим, но в то же время наиболее распространенным и хорошо разработанным способам пересадки кожи относят:

L Способ Яцепко-Ревердспа. Под местной анестезией острым лезви­ем с наружной поверхности бедра, плеча или живота срезают тонким сло­ем трансплантаты диаметром 0,3-0,5 см. Эти кусочки кожи состоят из эпи­дермиса и частично сосочкового слоя дермы. Мелкими кожными аутотран-сплантатамп черепицеподобно покрывают гранулирующую рану и поверх накладывают асептическую повязку с индифферентной мазью на 8-12 су­ток. (Способ в настоящее время используется мало из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов.)

2 Способ Тириш. Отдаленная модификация способа Яценко-Реверде-на. Вместо небольших отдельных трансплантатов используются полоски кожи из эпидермиса и верхушки сосочкового слоя шириной 2-3 см и дли­ной 4-5 см. Взятыми на передней поверхности бедра полосками покрыва­ют область дефекта кожи на 6-10 суток.

3. Способ Яносшча-Чайнского. По своей сути этот способ близок к способу Яценко-Ревердена. Отличие заключается в методике взятия лоску­тов и покрытии ими гранулирующей поверхности. Трансплантаты забира­ют во всю толщину кожи и размещают в зоне дефекта не сплошь, а на рас­стоянии 0,3 - 0,5 см друг от друга. Это позволяет избежать сморщивания и аутолиза пересаженных лоскутов.

4 Способ Лоусона-Краузе. После забора кожного лоскута больших размеров и покрытия им дефекта трансплантат фиксируют к краям раны отдельными швами. Первые 2-4 дня после пересадки такой лоскут выгля­дит маложизнеспособным, однако покраснение его с 7-8-х суток свиде­тельствует о приживлении. Преимуществом способа является сохранение в лоскуте волосяных луковиц

ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

5. Способ Дегласа. Специальным инструментом-пробойником па раг-
тянутом донорском месте высекают кружки кожи на рассш"шпи 1-1,5 см
друг от друга. Забирают полнослойный кожный локут, оставляя на донор­
ском месте кружки кожи. Полученный такум образом полнослойный лос­
кут-сито помещают на гранулирующую поверхность и фиксирую! к краям
раны швами. Метод удобен тем, что позволяет закрывать без натяжения до­
статочно обширные дефекты кожи.

6. Способ Драгстедта-Ушюона. Полнослойный кожный лоску i
овальной формы берут на одну треть длиннее, по наполовину уже дефекта
кожи, предназначенного для закрытия. Острым скальпелем в шахматном
порядке па лоскут наносят насечки, что при растягивании увеличивает его
площадь. Образовавшимся ситчатым лоскутом закрывают гранулирую­
щую рану и фиксируют его к краям последней отдельными швами. По су­
ти этот способ является усовершенствованной модификацией способа Де­
гласа.

7. Метод «почтовых марок». (Предложен в 1943 г. A.Gabarro.)
Метод позволяет восстанавливать кожный покров на поверхности, зна­
чительно превышающей площадь используемых свободных кожных транс­
плантатов, объединяет преимущества дерматомной и реверденовской пла­
стики и дает возможность получить хироший косметический результат. По
своей сути метод «почтовых марок» является логическим развитием так
называемых «островковых методов» свободной кожной пластики. Срезан­
ные дерматомом лоскуты наклеивают опидермальной поверхностью па
стерильную, плотную и эластичную бумагу, смазанную дерматомным кле­
ем. Ножницами разрезают бумагу вместе с кожей на ленты, а затем па ква­
драты, треугольники или полосы. Полученные таким образом «марки» пе­
реносят на ожоговую поверхность.

8. Метод Mowlen-Jackson, или перемежающийся ленточный метод
Гранулирующие раны пластически замещают чередующимися полоса­
ми кожных ауп> и аллотрансплантагов. По истечении времени аллотрапс-
илаитаты рубцово сморщиваются, в то время как аутотрансплантаты разра­
стаются по направлению друг к другу, образуя в итоге сплошное поле, раз­
деленное узкими полосками параллельными линейными рубцами. Наибо­
лее часто метод Mowlen-Jackson применяется при ожогах туловища. Одна­
ко он может быть с успехом использован и при обширных гранулирующих

ранах конечностей

В клинической практике аутодермопластпка не всегда возможна из-за тяжелого общего состояния больного или обширных термических пораже-

ГЛ \В V \\ III. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

ний. 13 таких случаях используют алло трансплантацию. Консервированные лпоо свежие лллотрлнеплантагы кожи используют в ранних стадиях ожого­вой болезни (как правило, нл 14-21-е сутки). Закрытие обширной ожоговой поверхности аллотрансплантатом на 2-3 педели стимулирует реактивность организма и значительно улучшает общее состояние больного. В редких случаях возможна пересадка кожи от эмбрионов не старше 6 месяцев, ког­да антигенные свойства кожи еще мало выражены. Этот метод трансплан­тации получил название брефоиластики. Особенностью алло- и брефот-рлнепллнтацип является необходимость соблюдения изосерологической совместимости донора и реципиента (по системам АВО и Rh)

1.2. ПЛАСТИК \ КОЖНО-ЖИРОВЫМ ЛОСКУТОМ

При больших дефектах кожи и подкожной клетчатки после резекции опухоли или в целях устранения косметического дефекта прогрессирую­щей гемпатрофии, а также после мастэктомии используется пластика кож-но-жпровым лоскутом. На сегодняшний день распространены два вариан­та подобных операций: 1) пересадка кожно-жирового лоскута с сосудис­тым анастомозом; 2) пересадка жировой ткани с лоскутом собственно ко­жи.

Основным условием для успешной трансплантации кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом является наличие в зоне дефекта хоро­шо пульсирующей артерии и как минимум одной вены с достаточной дре­нажной емкостью. После перемещения трансплантата сосуды сшивают с использованием микрохирургической техники и специального сверхтонко­го (9/0-10/0) шовного материала. Васкулярнзнрованный таким образом пе­ресаженный фрагмент хорошо приживает. Осложнения возможны в ран­нем послеоперационном периоде в виде тромбоза новообразованного сосу­дистого анастомоза, что, как правило, приводит к потере трансплантата.

Пересадка жировой ткани выполняется вместе с фасцией и слоем соб­ственно кожи (без эпидермиса). Необходимость этого обусловлена тем, что плохо кровоснабжаемая жировая ткань быстро некротизируется. Если в те­чение первой недели после операции не возобновляется кровоснабжение, то развиваются разжижение жира и его секвестрация. Для облегчения кон­такта пересаженной жировой ткани с сосудистой системой трансплантат -абираюг вместе с фасцией и слоем собственно кожи. При выкраивании лоскута следует помнить, что во время приживления трансплантата ею объем уменьшается па 1/3 первоначального за счет сморщивания.

ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

1.3. ПЛАСТИКА КОСТНОЙ ТКАНИ, СОСУДОВ, НЕРВОВ

Костная ткань. В травматологии и ортопедии весьма мае го возника­ют ситуации, когда необходимо заполнить образовавшийся костный де­фект, причинами которого могут быть самые разнообразные заболевания (травмы, доброкачественные или злокачественные опухоли, кисты сани­рованный очаг хронического остеомиелита и др). В целях ликвидации де­фекта кости в современной хирургии используются два типа пластических операций: 1) несвободная костная пластика, когда дефеш костной ткани за­полняют выделенным близлежащим фрагментом кости с участком мягких тканей с сохранением кровоснабжения; 2) свободная костная пластика, или трансплантация костной ткани.

Несвободная костная пластика впервые была осуществлена Н.И.Поро­говым, который разработал и провел костно-пластнческую ампутацию сто­пы с восстановлением ее опорной функции. Несвободная костная пласти­ка используется для фиксации фрагментов костей, лечения асептического некроза шейки бедренной кости, при оперативном лечении ложных cycia-вов. Комбинированную (колено-костную) пластику широко используют в нейрохирургии при трепанации черепа.

Свободная костная пластика используется несколько чаше, чем несво­бодная. Во время операции, при подборе необходимою трансплантата (ау-то-, алло- или ксеноткани) ориентация идет на регенеративную способ­ность организма реципиента и качество подготовки ложа для транспланта­та. В адекватно санированном и достаточно васкуляризированном костном ложе (каким является спонгиозное) отмечена хорошая приживаемость би­ологически неполноценных трансплантатов кости. В то же время для пере­садки в малопригодное ложе, когда стенками его является компактный слой кости, требуются высококачественные аутогенные трансплантаты ко­стной ткани.

Наиболее оптимальным вариантом пересадки костной ткани является аутотраисплантация. Уже через несколько дней после ее выполнения начи­нается новообразование кости за счет предшествующих клеток. Постепен­но этот процесс продолжается за счет соединительной ткани дожа транс­плантата и далее сосудистая сеть спонпюзного слоя пересаженного сег­мента соединяется с сосудистой сетью ложа. Единственным недостатком аутопластики костной ткани можно назвать необходимость выполнения до­полнительной операции по забору участка кости для пересадки. Как прави­ло, источниками аутотрансплантагов являются крыло подвздошной кости, большой вертел бедра, болынеберцовая или малоберцовая кость.

ГЛ \ВА Х\ Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

В последние годы аутогенную трансплантацию с успехом заменяет ал-лотранспланглция костной ткани. Аллотрансплантаты заготавливают у тр>па и консервируют методом лиофилизации или быстрого заморажива­ния при температуре от -70 до -196 °С. После пересадки аллотрансплан­таты инкапсулируются и рассасываются не раньше, чем через 2-3 года по­сле операции, не подавляя при этом регенерагивной способности костной ткани реципиента. Это позволило использовать их в качестве дополни­тельных фиксаторов при некоторых видах ортопедотравматологических операций.

Ксенотрансплангация костной ткани не нашла широкого применения и используется крайне редко. Ксеногенные костные фрагменты не способны к остеогенной регенерации и часто отторгаются как инородное тело.

Пчастика сосудов. Наиболее старым и широко распространенным пластическим вмешательством на сосудах является восстановление дефек­та сосудистой стенки путем наложения первичного шва. С этой целью ис­пользуют как аппаратный, так и ручной шов сосуда. В последние годы ши­роко применяется микрохирургическая техника, позволяющая восстано­вить проходимость даже очень мелких (1-2 мм) кровеносных сосудов. Пла­стический сосудистый шов имеет ряд особенностей, пренебрежение кото­рыми ведет к неудовлетворительному результату всей операции. Любой со­судистый шов должен накладываться атравматичным шовным материалом, необходимо ушивать все слои сосудистой стенки, уделяя особое внимание интиме. Узлы шва должны располагаться вне просвета сосуда.

Для восстановления непрерывности и замещения дефекта сосудистой стенки наравне с протезированием сосуда (рассмотрено ниже в разделе «Эксплантация») в современной пластической ангиохирургии часто при­меняются методы трансплантологии. Поскольку аллотраненлантация сосу­дов оказалась непригодной для клинического использования из-за разви­тия поздних осложнений (обызвествление, тромбоз, образование аневриз­мы и разрыв аллотрансплантата), основным методом пересадки сосудов на сегодняшний день является аутотрансплантация. Венозые аутотрансплан-таты (чаще из большой подкожной вены бедра) хорошо зарекомендовали себя при реконструктивных операциях на артериях, их применяют для кор­рекции сужений просвета артерий в результате бужирования, тромбинти-мэкгомии или неадекватного сосудистого шва, а также при необходимости выполения обходного шунтирования. Особенностью этих операций явля­ется то, что давление крови в артериях выше, чем в венах, и во время вме­шательства стенку венозного трансплантата необходимо окутывать окру-

ГЛАВА XVIIL ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ

жающимн тканями или укреплять синтетическим материалом. Кроме того, при вшивании аутотрансплантат должен быть повернут или вывернут та­ким образом, чтобы клапаны вены не препятствовали нормальному крово­току. После операции стенка пересаженной вены с течением времени уп­лотняется и «артериализуется». В редких случаях возможно растяжение стенки вены с развитием аневризмы.

Пластика нервов. Восстановление нервных стволов производят также методами пластической или реконструктивной хирургии. Оперативное вмешательство по восстановлению поврежденного нервного ствола заклю­чается в сближении концов последнего, причем оптимальным является со­единение «конец в конец» путем наложения эндоневральных или перинев-ральных швов с использованием микрохирур! ической техники и атравма-тпчного шовного материала. Степень восстановления функции зависит от того, насколько хорошо достигнуто сопоставление. Скорость прорастания аксонов равна примерно 1-1,5 мм в сутки. Вместе с тем при восполнении больших дефектов нервного ствола (длиной более 1 см) применяют аутот-рансплантацию, используя в качестве источника нервы голе­ни. Заранее заготовленные и консервированные алло- и ксе-нотрансплантаты оказались не­пригодными для этих целей (рис. 10).

Еще одним видом пласти­ческих операций на нервах в целях восстановления функ­ции является невролиз - осво­бождение нерва от сдавливаю­щих его рубцовых тканей.

При изолированном пара­
личе периферического нерва
возможно проведение невроти-
зации - пересечение и подши­
вание дпстального конца пора­
женного нерва к функциональ­
но способному (при пересече­
нии n.radialis его периферичес­
кий конец подшивают к
n.medianus). Рис. 10. Варианты шва нерва

28 Ъ ^ 2285 865

ГЛАВА Will. BOO ТАНОВИТЕЛЫ1АЯ ХИРУРГИЯ